申請書類一覧

書類提出上の注意

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上、事業所経由で提出してください。

任意継続保険の方は健保組合に提出してください。

身上異動届は事業所人事担当者までご連絡ください。

仕事中・通勤途中の傷病は労災保険の適用となり、下記の申請は出来ません。

保険証

  • 被保険者証再交付申請書
    書類
    被保険者証滅失始末書
    書類
    被保険者氏名変更(訂正)届
    書類

給付

  • 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
    書類
    療養費支給申請書
    書類
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)
    書類
    療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
    書類
    海外療養費支給申請書
    当健康保険組合までお問い合わせ下さい。
    移送承認申請書(移送届)
    当健康保険組合までお問い合わせ下さい。
    移送費支給申請書
    当健康保険組合までお問い合わせ下さい。
    第三者の行為による傷病届
    書類
    ・念書
    書類
    ・誓約書
    書類
    ・負傷原因届
    書類
    健康保険限度額適用認定申請書
    書類

慶弔

  • 出産育児一時金(付加金)請求書
    書類
    出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
    書類
    出産育児一時金等受取代理申請取下書
    書類
    受取代理人変更届
    書類
    出産手当金
    書類
    埋葬料(費)
    書類
    未支給金代理受領申請書

    (埋葬料(費)の請求時に提出が必要)

    書類

扶養

  • 被扶養者(異動)届
    書類

退職

  • 任意継続被保険者資格取得申請書
    書類